Zánět prsní žlázy, mastitida

Zánět prsní žlázy, mastitida

Zánět prsní žlázy, mastitida

PŘEHLED
Mastitida je zánět prsní žlázy. Může se projevit během období kojení jako mastitis puerperální nebo v jiném období než mastitis nonpuerperalis. Příčiny jsou různého druhu resp. spektrum původců se odlišuje v obou případech. Terapie je sice také různá, avšak vždy vyžaduje znehybnění. Vstřikování mléka se může snížit pomocí inhibitorů prolaktinu. Otázka, zda se při mastitidě má po dobu kojení nadále kojit, je sice sporná, podle současného stavu vědomostí je to však při lehké formě zcela praktizovateľné.
Mastitida mimo období kojení často přechází do chronické resp. recidivující formy.

OBECNÉ INFORMACE
Mastitidou se nazývá zánět prsní žlázy. Při mastitidě lze rozlišit dvě formy. Rozlišovacím znakem přitom je, zda se projevuje během doby šestinedělí nebo ne. Mastitida během šestinedělí se nazývá mastitis puerperální. Záněty prsních žláz mimo šestinedělí se nazývají mastitis nonpuerperalis.
Mastitida se vyskytuje akutně nebo chronicky. Akutní znamená, že začne náhle a při terapii se dobře vyléčí. Chronický průběh je naproti tomu zdlouhavý, resp. se mastitida stále vrací. Akutní průběh může projít do chronického.
Pokud se mastitida objeví u žen, které trpí cukrovkou , diabetes mellitus, měla by se vždy vyloučit tvorba nádoru.

NĚCO Z ANATOMIE
Prsa jsou žlázy. Z vývojového hlediska pochází mamma z potních žláz kůže. Leží nad 2. – 7. žebrem.
Ženská ňadra se skládají z těla prsních žláz, prsní bradavky a prsní hub. Prsní žláza sestává z 15 – 20 jednotlivých žláz, vazivové tkáně a individuálně rozdílného množství tukové tkáně.
Každá jednotlivá žláza má vývod, který úst do prsní bradavky, takzvané hlavní mléčné vývody. Rozšíření krátce před jejich ústím, které se označuje jako sinus lactiferi, slouží v období kojení jako zásobárna mléka. Pokud se na prsy podíváme zepředu, sbíhají se mlékovody uvnitř paprskovitě směrem k prsní bradavce. Každá jednotlivá žláza se skládá z více lalůčků, takzvaných lobulu, které jsou od sebe odděleny obalovým tkání. Do hlavních mléčných vývodů ústí vývody jednotlivých lalůčků žláz.
Stavba každého takového lalůčku žlázy se podobá drobnému hroznům. Bobule hroznů jsou přitom malými puchýři, takzvanými alveoly a “stonky” jsou odvádějící mléčné vývody. V alveolech se během kojení produkuje mléko. Tehdy se naplňují mlékem, jinak jsou měchýřky alveolů bez tekutiny a jsou ploché. Systém mlékovodů zase navzájem spolu spojuje alveoly lalůčku žlázy ve formě hroznu hroznů. Tak může mléko téct z alveolů do malých mléčných vývodů. Malé mléčné vývody ústí do hlavního vývodu. Hlavní mlékovod se na jednom místě ještě jednou rozšiřuje před tím, než vyústí do prsní bradavky. Rozšíření se nazývá sinus lactiferi a během kojení je rezervoárem pro mléko. Do prsní bradavky tedy ústí cca. 15 vývodů. Jsou pokryty epitelem epidermu. Ten chrání před choroboplodnými zárodky, které by se jinak snadno mohli dostat do mlékovodů a vyvolat záněty. Prsní bradavka se odborně nazývá mami. Prsní bradavka má stejně jako prsní dvorek tmavý pigment. V prsní dvorku, který se nazývá také areola mammae, se nachází mnoho mazových žláz, takzvaných žláz prsní hub. Svalstvo v prsní bradavce umožňuje “erekci”.
Prsní žlázy jsou podrobeny všem hormonálním výkyvům během menstruačního cyklu, v těhotenství av období kojení až do menopauzy, dokonce až do vysokého věku. Estrogeny a progesteron podporují od cyklu závislé kongenitální změny.

MASTITIS PUERPERÁLNÍ
Obecné informace
Mastitis puerperální je onemocnění během šestinedělí. Objevuje se většinou na 8. – 12. den po porodu. Je to zánět žláz produkujících mléko. Původcem onemocnění je většinou zárodek z nemocnice. Proto se toto onemocnění objevuje hlavně u žen, které porodily v nemocnici. Jedná se zpravidla o akutní zánět, který do chronické formy prochází jen zřídka.

Příčiny
Příčinou tohoto zánětu prsní žlázy je zárodek, který během může období kojení snadno vniknout do prsu. Původcem je většinou staphylokokkus aureus, který je rezistentní na penicilin. Rezistentní na penicilin znamená, že zárodek nemůže léčit penicilinem, který se jinak při safylokokoch používá, protože proti tomuto původci nezabírá. Streptokoky jsou sice, co se týče všech mastitid, nejčastějšími původci, stafylokokům se však připisuje mimořádný význam i proto, že vedou k epidemickému výskytu mastitid. Epidemický výskyt znamená velmi častý výskyt jistého onemocnění v průběhu časově a místní ohraničeného rámce. Proteus mirabilis, E. coli a Pseudomonas aerugenosa jsou dalšími typickými klinickými zárodky, které však mastitis puerperální způsobují značně vzácněji. Kromě toho existuje ještě mastitida, která je vyvolávána houbou candida albicans.
Příčinou mastitidy je zadržování mléka. To může být způsobeno nedostatečným sáním kojence nebo nějakou překážkou v “průchodu”. Protože mléko nemůže odtékat, hromadí se v systému mlékovodů. Systém mlékovodů se tím extrémně rozšíří. Kvůli maličkým poraněním a trhlinkám způsobených namáháním systému mlékovodů se vytvoří zánět. Pokud je ložisko zánětu osídleno bakteriemi, nazýváme to superinfekce. Bakterie, které se tam zabydlují, jsou většinou stafylokoky nebo i streptokoky. Bakteriální mastitida je hnisavý zánět prsní žlázy. Bakterie pocházejí v období kojení většinou z přirozené ústní flóry dítěte. Vycházeje z matky nebo ošetřovatelského personálu se zárodek dostane do nosohltanu dítěte. Malé trhliny v kůži, takzvané ragády, které se v období kojení mohou snadno vytvořit v oblasti Mamilla, jsou “vstupní branou” zárodků. Původci se při sání dítěte z prsní bradavky dostanou do prsu, a tam se rozšíří. Zriekavo mohou malými poraněními na kůži vniknout i původci, kteří v normálním případě osidlují pokožku, a vést k bakteriální mastitidě. Kromě toho se zdá, že určité krémy na prsa nebo prsní bradavky mohou podporovat vznik mastitidy, proto by se mělo dbát na to, aby byly používány pouze klinicky testované krémy, nejlépe po konzultaci s ženským lékařem. Hromadění mléka nebo malá poranění prsních bradavek, které se při kojení snadno tvoří, také představují zvýšené riziko vývoje mastitidy.

Rozdělení
Cesta šíření rozlišuje inersticiálnu a intrakanalikulárnu formu. Lymfatickými cestami se šíří forma označována jako intersticiální mastitis puerperální. Je to častější forma. Zánět je zpočátku lokální, difúzní a má menší sklon k tvorbě abscesů. Abscesy jsou uzavřeny ložiska zánětu, podobné puchýře, který je naplněn hnisem. Intrakanalikulárna forma je naproti tomu osídlení mlékovodů zárodky. Tam může již v opravdu ranném stádiu docházet k nahromadění hnisu.
Zánět může v obou případech přecházet na tkáň žláz, a tak se dále šířit. V dalším průběhu mohou u obou forem vznikat abscesy. Abscesy se podle jejich lokalizace dělí na subareolárne (uložené přímo za prsní bradavkou), subkutánně (uložené pod kůží), intramamilárne (uložené uvnitř prsní bradavky) a retromamilárne (uložené za prsem) procesy.

Symptomy
Časné příznaky jsou zpravidla dobře rozeznatelné. Horečka může být již izolovaným časným symptomem. Při neobjasněné horečce nad 38,4 ° C během období šestinedělí by se vždy mělo myslet i na začínající mastitidu.
Zánět většinou začíná jednostranně v oblasti prsu ležící na vnější straně. Pacientky se ze začátku stěžují na celkově bolestivě napnuté prsa. Bolest se přitom nedá přesně lokalizovat. Skoro lze nahmatat i zvětšené lymfatické uzliny v podpaží na stejné straně.
V dalším průběhu se zánět většinou koncentruje na určité místo, často ve vnější oblasti prsou. Bolesti, zarudnutí a prohřátí přesně popsaného místa jsou důležité opěrné body. Bolest se tehdy dá dobře lokalizovat. Ložisko zánětu je většinou dobře hmatatelné jako “zhrubnutí”. V některých případech mohou být zanícené oblasti viditelné již navenek. Prs vypadá zvětšený a má změněnou povrchovou konturu. Pokud zánět postoupí, může dojít k tvorbě abscesů. Abscesy mastitidy mohou být velmi rozsáhlé. Pokud leží přímo pod kůží, dají se případně i nahmatat. Zapálená oblast je velmi citlivá, proto by vyšetření mělo probíhat velmi opatrně. Pro infekci candidou albicans jsou typické vystřelující bolesti v prsou a bělavé povlaky na chronicky zanícené prsní bradavce.

Četnost
Mastitis puerperální a non-puerperální se objevují v poměru 2:1. Asi 1/3 případů je to hluboko ležící, intersticiální, difuzní, pravděpodobně bakteriemi vyvolané mastitida. Mastitida puerperální postihuje většinou mladé ženy. 60% postižených žen je mladších 30 let. Mastitida puerperální se u prvorodiček objevuje častěji než u vícerodiček. Po porodu se u 0,8 – 0,9% žen vyvíjí mastitida. Tehdy se musí zase počítat is oboustrannou mastitidou s pravděpodobností 20%. Celkově se však mastitida objevuje v prvních 6 měsících kojení značně častěji. Ženy, které již trpěli na zánět prsní žlázy nebo prsní bradavky, mají zvýšené riziko.

Diagnostika
Většinou se dá diagnóza rychle stanovit anamnézou a Palpačním nálezem. Abscesy se dají dobře zjistit sonografií, a tak se může dobře pozorovat jejich rozpětí a poloha.
Aby se přesně identifikoval zárodek, pokouší se již od počátku o stanovení původce a rezistence pomocí terapie antibiotiky. Pokud existují nápadnosti Mamilla nebo pokud se mléko zdá být prodchnuté hnisem, lze použít materiál ze stěru z prsní bradavky nebo mléka. Pokud se abscesy otevřou, měla by se prozkoumat tekutina, která se v nich nachází. Určení původce identifikuje zárodek, takže lze léčit cílenější. Určení rezistence slouží ke zjištění toho, jakým antibiotikem lze proti zárodku skutečně účinně bojovat, neboť různé skupiny antibiotik mají určité zárodky, proti kterým jsou mimořádně dobré a jiné, proti nimž jsou méně dobré nebo proti kterým neúčinkují vůbec. Těmito vyšetřeními se tak pokouší o optimalizaci léčby.

Terapie
Od začátku je mimořádně důležitá Důsledná terapie, protože se tak pokouší o zabránění tvorby abscesů ao zmírnění. Důležité je, že se prs důsledně vyprázdní, aby se mléko nemohlo hromadit. Mělo by se pokusit io medikamentózně omezení laktace a fyzikální opatření ke zlepšení zánětu. Fyzikálními opatřeními jsou například ochlazení prsu pomocí váčku s ledem nebo chladivých “obkladů”. V každém případě však platí, že antibiotika by měly být podávány až po neúspěchu jiných opatření, a tehdy podle možnosti velmi specificky pro daný zárodek. Kojení se omezuje pomocí inhibitorů prolaktinu při nízkém dávkování, např.. 1 Bromocriptínu 1 – 2krát denně á 2,5 mg během 2 – 4 dnů.
Je zčásti sporné, zda se v lehčích případech akutní masticídy má z infikovaného prsu nadále kojit. Rozhodnutí o dalším kojení nebo nekojení ve velké míře ovlivňuje koncept léčby.

Kojení
U lehkých, t. zn.. začínající, místní ohraničených mastitidy, jakož i při malých ohraničených infiltracích se ze současného pohledu může kojit nadále. Výjimkou je oboustranná mastitida s prokázanou infekcí způsobenou streptokoky. Mělo by se dbát na dostatečný přísun tekutin a klid na lůžku. Léky proti bolesti a antibiotika by měly být užívány pouze na lékařský předpis. Pokud se kojí nadále, neměly by se léky a kojení navzájem vylučovat. Pokud se pokus nevydaří, t. zn.. po 24 nenastane zlepšení, musí se s kojením přestat. Pak se postupuje – jak je popsáno níže – terapií antibiotiky. Používají se speciální antibiotika, které odpovídají normálnímu spektru zárodků tohoto onemocnění. Jde o antibiotika rezistentní na penicilin a cefalosporiny.

Odstavení kojence
V těžkých případech pokročilé mastitidy by se mělo v každém případě rozhodnout pro tento terapeutický koncept. Pokud se rozhodne pro odstavení, měl by se prs vyprázdnit. Mléko se vypuzené a znehodnotí. Prsy by měly důkladně vytřít. Postižený prs by měl ochlazovat a podvázat. Aby se zamezilo dalšímu hromadění mléka, pokouší se o omezení produkce mléka. Na jedné straně se omezí množství tekutiny, kterou žena smí přijímat, na druhé straně může být nutné i medikamentózně zpomalení produkce mléka. K zabránění vstřikování mléka pomocí léků lze použít Bromocriptin. Ze začátku se terapie antibiotiky odmítá, pokud však v průběhu prvních 24 hodin nedojde ke zlepšení, podávají se antibiotika ve vyšších dávkách a případně dokonce intravenózně.
Při začínající tvorbě abscesů je terapeutický koncept jednotný. V každém případě se už nekojí. Stádium zánětu se posuzuje fonografického. Pokud se absces již vytvořil, nejsou antibiotika většinou již efektivně. Aby se podpořilo “rozplynutí” abscesu, měla by se oblast zánětu léčit teplem. Na to se mohou použít vlhké a teplé obklady, infračervené světlo a krátké vlny. “Zralý” absces se pak může vyprázdnit pomocí řezu do kůže.
Absces se vyprázdní řezem do kůže na vrcholu dutiny abscesu. Na spodní straně abscesu se také udělá malý zářez. Přes drenáž, malou hadičku z umělé hmoty, která se vloží do dutiny abscesu, může pak odtékat nadále se tvořící hnis a sekret z rány. Denní vymývání např.. Rivanolom ® – roztokem 0,1% se rána čistí. Když zánět odezní a rána je čistá, uzavře se.
Při malých abscesech, které leží výhodně, t. zn.. přímo pod kůží nebo Mamilla, lze uvažovat o jednoduché nebo opakované punkci, čili o vyprázdnění abscesu pomocí jehly. Někdy může být však i při malých abscesech potřebný malý řez do kůže; pak lze do rány vložit lamelu, která nasává sekret z rány a většinou je i napuštěna dezinfekčním roztokem. Nejnověji se používají také drenáže na odsávání a vyplachování, které vedou k dobrým výsledkům.
V případě původce candida albicans se musí léčit matka a dítě.

Komplikace
Následkem mastitidy může dojít k adiponekróze. Jedná se přitom o odumírající resp. odumřelé tuková tkáň.

Profylaxe
K zabránění zánětu prsní žlázy je zvláště důležitá hygiena během kojení. Při trhlinkách v kůži by se tak podle možnosti měli používat “kloboučky na kojení”. Ragády, čili malé trhlinky v kůži, je třeba ošetřovat, přičemž by se mělo dbát na opravdu vhodné krémy jako např.. Panthenol. Hromadění mléka lze zabránit úplným vyprázdněním prsů. Protože mnoho typických a špatně léčitelných původců se vyskytuje hlavně v nemocničním prostředí, hraje boj proti těmto zárodkům hlavně tu velkou roli.

Prognóza
Akutní mastitida může zmizet sama od sebe. V polovině případů se však tvoří abscesy. To jsou nakupení hnisu dobře ohraničené od zdravé tkáně. Pokud leží blízko za Mamilla, mohou se někdy samy vyprázdnit ven nebo do systému mlékovodů. Velké abscesy by se měli kvůli vyprázdnění nařezat, protože se, když samy od sebe perforují, nezřídka tvoří takzvané píštěle. Píštěle jsou v tomto případě spojení ke kůži nebo k systému mlékovodů, které opět představují vstupní brány pro bakterie do tkáně prsů. Šíření zárodků krví je však extrémně vzácné. Při odolnosti vůči léčbě bez ústupu spojení by však mělo myslet i na rakovinu prsu. Jinak se zdá, že pacientky, které již jednou měli mastitidu, mají zvýšené riziko opětovného vytvoření mastitidy. Tvořením jizev hlavně při prodělané mastitidě s abscesy by se při dalších porodech mělo přímo medikamentózně přestat kojit, aby se zabránilo recidivě mastitidy.
 
Mastitis non-puerperální
Označení v principu zahrnuje všechny bakteriální a abakteriálne záněty prsů mimo laktačního období, čili mimo období kojení.

Příčiny
Protože jsou pod pojmem mastitis non-puerperální zahrnuty všechny mastitidy mimo šestinedělí, jsou příčiny rozmanité, průběh zánětu je však přece jen podobný. Důležité je rozeznávat mezi bakteriálními, čili zárodky vyvolávanými, a abakteriálnymi mastitidy, které nejsou vyvolávány bakteriemi. Přitom je třeba zmínit, že i na půdě zpočátku abakteriálnej mastitidy se může vytvořit bakteriální mastitida.

Bakteriální mastitis nonpuerperalis
Spektrum původců bakteriální mastitis nonpuerperalis se odlišuje od toho při mastitis puerperální. Stafylokokus aureus se 40% infekcí hraje sice i zde důležitou roli, význam však mají smíšené infekce s jinými stafylokoky, především původci s negativní koagulázopozitivní a mnoha různými původci, jako anaerobiety, enterokoky, streptokoky, mykoplazmat a některé jiné zárodky. V 10% případů se dají dokázat anaerobní bakterie. To jsou bakterie, které se rozmnožují výhradně při nepřítomnosti kyslíku.
Bakteriální mastitidy jsou vzácně vyvolávány osídlením zárodků, většinou dochází k sekundární infekci. To znamená, že až v průběhu zpočátku abakteriálneho zánětu dochází k následnému osídlení zárodky. Vstupními branami pro původců jsou i zde trhlinku v kůže Mamilla.

Abakteriálna mastitis nonpuerperalis
Hlavně u mladších žen najdeme zvýšenou tvorbu sekretu. Vzniklý sekret nemůže odtékat a hromadí se. Tím dochází k rozšíření systému mlékovodů. Systém mlékovodů se poškozuje a může docházet k vystoupení sekretu do okolního vazivové tkáně. Protože je zde sekret takříkajíc “cizím tělesem”, vyvolává zánětlivou reakci. Tak na poškozených mlékovodů tak uvnitř ložiska zánětu se opět mohou snadno usídlit bakterie. Když se primárně abakteriálna mastitida později osídlí zárodky, je rozlišení od primární bakteriální mastitidy samozřejmě těžké.
Organická příčina zvýšeného tvoření sekretu zůstává přitom často neobjasněna. U 20% postižených žen však existuje zvýšené vylučování hormonu prolaktinu jako příčina zvýšené sekrece az toho vyplývajícího hromadění se sekretu. Na druhé straně mohou být zánětlivé reakce mastitis nonpuerperalis asociované is mastiopatiami se zvýšenou sekrecí, přičemž se předpokládá, že mastitis nonpuerperalis může být i komplikací takové mastiopatie. Rovněž může docházet k mastitidy v souvislosti s některými systematickými onemocněními. K nim patří tuberkulóza nebo i syfilis. Tato onemocnění jsou však, hlavně chronický průběh, u nás velmi vzácné, takže k mastitis nonpuerperalis dochází v rámci takového chorobného obrazu jen vzácně Jako poslední příčina může být ještě zmíněno, že i vnější silové působení, jako např.. dopravní nehoda, mohou vést k mastitidě. I v tomto případě se sekret z mlékovodů dostane do okolní tkáně a vyvolá tam zánět.

Četnost
Mastitis nonpuerperalis je vzácná. Zánět se projevuje s vrcholem častosti kolem 20. – 40. roce života. Polovina všech žen má méně než 40 let. Další vrchol postihuje ženy ve věku mezi 50 a 60 rokem, čili ženy v období klimakteria. Vzácně se může objevit i po menopauze. 2/3 případů jsou vyvolávány bakteriálními původci.

Symptomy
Průběh mastitis nonpuerperalis je často chronický. Mastitidy s akutním a těžkým průběhem s vysokou horečkou a rozpínajícím se pocitem bolesti a napětí jsou i v tomto případě, stejně jako zarudnutí a přehřátí prsů, středobodem klinickým symptomů. Průběh je většinou značně méně dramatický než při mastitis puerperální. Tvorba abscesů, jako většinou při mastitis puerperální, je zde tedy značně méně častá. V mnoha případech dochází ke stále se vracejícím zánětem. Kvůli stále se opakujícím mastitidy se mohou tvořit spojení vnitřních mlékovodů směrem ven, takzvané fistulové kanálky.

Diagnóza
Anamnézu je samozřejmě i zde důležitou součástí stanovení diagnózy. Přesné zhodnocení stavu prsů nastává Palpačním nálezem a ultrazvukem. Pokud existují nápadnosti na Mamilla nebo sekrece, měly by se udělat stěry, a ty vyšetřit na zárodky a jejich odolnost vůči antibiotikům. Měla by se zjistit výška hormonu prolaktinu v krvi. Pokud se prolaktin v krvi nachází ve zvýšené míře, měly by se hledat příčiny, i když tyto ve většině případů zůstávají nevysvětlené. Mohou to způsobovat poruchy štítné žlázy nebo i některé léky, jako např.. trankvilizér hyperprolaktímiu, t. zn.. zvýšený prolaktin v krvi. Při každé mastitis nonpuerperalis musí vždy myslet i na zánětlivou rakovinu prsu. Ženám s opakujícími se, takzvanými recidivujícími mastitidy nebo u nichž zůstává terapie bez úspěchu, by proto měla být předepsat mamografie.

Terapie
Pokud se dosud neobjevila žádná mastitis nonpuerperalis a nevytvořil se absces, léčí se chlazením, inhibitory zánětu, antibiotiky a inhibitory polaktínu. Inhibitory prolaktinu by se měli nasadit i při normální hladině prolaktinu v krvi, protože cirkulující prolaktin může mít zvýšenou svou biologickou aktivitu. Abscesy by měly otevřít a vyprázdnit. Současně se ze stěny abscesů odebere tkáň, a histologicky se posoudí. Přitom se vyšetří odebrané tkáně buněčné stěny na buněčných změnách, které by mohly znamenat zhoubný růst tumoru. Kromě toho se udělá výtěr na určení zárodků a jejich rezistence.
V případě žen, které mají opakující se ložiska zánětů, zbytkové vředy po prodělaných zánětech nebo dokonce píštěle, by se mělo zanícená tkáň odstranit se spolehlivým odstupem. Mastitidy, které se vyskytují v rámci generalizovaných, čili systematických nemocí, jako např.. v případě tuberkulózy nebo syfilis, se léčí jako základní onemocnění. Fyzikální opatření, např.. chlazení nebo podvázání postiženého prsu, jsou v těchto případech stejně používané, jako jiné symptomatické terapeutická opatření (např. léky proti bolesti).

Komplikace
Následkem mastitidy může dojít k adiponekróze. Jedná se přitom o odumírající resp. odumřelé tuková tkáň.
 
Prognóza
Akutní mastitida může zmizet sama od sebe. V polovině případů se však tvoří abscesy. To jsou nakupení hnisu dobře ohraničené od zdravé tkáně. Pokud leží blízko za Mamilla, mohou se někdy samy vyprázdnit ven nebo do systému mlékovodů. Velké abscesy by se měli kvůli vyprázdnění nařezat, protože se, když samy od sebe perforují, nezřídka tvoří takzvané píštěle. Píštěle jsou v tomto případě spojení ke kůži nebo k systému mlékovodů, které opět představují vstupní brány pro bakterie do tkáně prsů. Pro mastitis nonpuerperalis je typický přechod do chronické formy. To se stává v 30% případů.

Leave a Reply

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *